Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?
Ces informations sont énumérées à l’article R. 1112-2 du Code de la Santé Publique.
Il s’agit d’informations recueillies par le CHARME lors d’une consultation, d’un accueil au service des urgences ou d’une hospitalisation (que ce soit au moment de l’admission, en cours de séjour ou à l’occasion de la sortie).
Un dossier médical est constitué pour chaque patient et contient notamment :
- Les motifs de la consultation ou de l’hospitalisation
- Les conclusions de l’évaluation clinique initiale
- Diverses informations relatives à la prise en charge : état clinique, prescriptions, soins reçus, examens para cliniques, notamment d’imagerie
- S’il y a lieu, le dossier d’anesthésie, le compte rendu opératoire, le dossier transfusionnel
- Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
- Les correspondances échangées entre professionnels de santé
À NOTER
Les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers ne sont en revanche pas communicables.
Qui peut effectuer la demande d’accès au dossier médical ?
La liste des personnes qui peuvent demander la communication des informations relatives à l’état de santé du patient figure à l’article R. 1111-1 du Code de la Santé Publique.
Demande du patient lui-même
Le patient peut demander copie de l’intégralité des documents médicaux conservés dans son dossier médical.
En pratique, lorsque le dossier est volumineux, il peut être proposé au patient de lui remettre en premier lieu les pièces essentielles de son dossier. Mais en cas de demande expresse, ou dans un contexte de litige, la communication intégrale s’impose.
De son côté, le patient peut solliciter certaines pièces seulement de son dossier médical, ou demander les pièces afférentes à une partie de son séjour à l’hôpital.
La personne peut également désigner un médecin intermédiaire pour la consultation du dossier médical.
Le patient mineur
Pour le patient mineur, en principe la demande d’accès au dossier médical peut être effectuée par le ou les titulaires de l’autorité parentale.
Le patient mineur peut demander que l’accès aux informations concernant son état de santé se fasse par l’intermédiaire d’un médecin.
Dans ce cas, le détenteur de l’autorité parentale désigne un médecin comme intermédiaire. Les informations sont alors consultées sur place en présence de ce médecin ou bien elles lui sont adressées.
Il peut arriver que la personne mineure souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention imposée pour sauvegarder sa santé. Elle peut dans ce cas s’opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l’autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet (articles L.1111-5 et R. 1111-6 du Code de la Santé Publique).
Le médecin a alors deux obligations :
- il doit mentionner par écrit l’opposition du mineur ;
- il doit en même temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à la communication de son dossier. Mais le maintien du refus doit être respecté et empêche la communication.
Le majeur protégé
La personne majeure placée sous tutelle qui souhaiterait accéder à son dossier médical ne peut effectuer la demande elle-même. Il appartient à son tuteur d’effectuer la demande de copie du dossier médical.
Dans les autres cas de protection (curatelle ou sauvegarde de justice), la personne majeure protégée peut effectuer elle-même la demande de communication du dossier médical.
Les ayants droit de la personne décédée
L’ayant droit d’un patient décédé est la personne qui a un lien juridique prouvé avec le défunt.
Ce lien juridique peut être établi par des actes d’état civil (livret de famille, acte de naissance, acte d’état civil, acte de mariage, acte de notoriété, contrat d’assurance vie, contrat particulier, certificat d’hérédité, acte notarié…).
La notion d’ayant droit englobe tous les successeurs légaux de la personne décédée (arrêté du 3 janvier 2007, Journal Officiel du 16 janvier 2007).
La condition nécessaire et préalable à la recevabilité de la demande de communication formulée par un ayant droit est que le patient décédé ne doit pas avoir de son vivant, exprimé d’opposition (« de volonté contraire ») à cette communication.
Les ayants droit du patient décédé peuvent accéder à certaines des informations médicales concernant cette personne seulement pour répondre à l’un des trois objectifs visés à l’article L. 1110-4 du Code de la Santé Publique :
- Connaître les causes de la mort
- Défendre la mémoire du défunt
- Faire valoir leurs droits
De plus, l’accès des ayants droit aux informations médicales du patient décédé est limité.
Ne sont communicables aux ayants droit que les éléments du dossier médical nécessaires pour répondre au motif de leur demande.
L’accès des ayants droit aux informations médicales peut être refusé. Cependant, ce refus doit être motivé et un certificat médical peut être délivré, dans le respect du secret médical.
La famille, les proches et la personne de confiance du malade
Article L. 1110-4 du Code de Santé Publique :
« En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l’article L.1111–6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part ».
Ainsi, en principe certaines informations médicales nécessaires peuvent être communiquées à la famille du patient, ses proches ou à la personne de confiance qu’il a désignée sauf s’il s’y est expressément opposé.
À NOTER
Ni la famille, ni les proches, ni la personne de confiance du patient hospitalisé ne peuvent avoir directement accès au dossier médical sans l’accord exprès du patient.
En revanche, si le patient est décédé, les membres de la famille peuvent invoquer leur qualité d’ayant droit leur permettant d’avoir accès à certaines informations du dossier médical du défunt.
Quelles sont les modalités de communication possibles ?
Il existe deux modalités possibles de communication des informations médicales à un patient (article R. 1111-2 du Code de la Santé Publique) :
- Soit la consultation sur place du dossier médical, avec remise éventuelle de copies de documents à la demande du patient
- Soit l’envoi direct à domicile en recommandé avec accusé de réception de copies des documents.
Par principe, il appartient au patient de choisir le mode de consultation et de communication de son dossier médical. Ainsi, il peut choisir d’accéder directement aux informations médicales le concernant mais il peut aussi décider d’y accéder, par l’intermédiaire d’un médecin, désigné par lui, auquel sera envoyé copie du dossier médical.
Quels sont les frais qui peuvent être réclamés ?
Conformément à la réglementation en vigueur, des frais correspondants exclusivement au coût de reproduction et d’envoi (en recommandé avec accusé réception et en contre remboursement) sont à la charge du demandeur selon un barème. Les différents tarifs vous seront transmis lors de votre demande.
Comment la demande doit-elle être formulée ?
Le patient doit formuler sa demande par écrit, accompagnée des pièces justificatives, et l’adresser à la Direction Générale du Centre hospitalier d’Ardèche Méridionale.
Liste des pièces justificatives :
- Pour le patient : copie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport…)
- Pour le titulaire de l’autorité parentale : copie d’une pièce d’identité et du livret de famille ou copie intégrale de l’extrait d’acte de naissance de l’enfant
- Pour le tuteur : copie d’une pièce d’identité et copie de l’ordonnance du Juge des tutelles
- Pour les ayants droit : copie d’une pièce d’identité et copie d’un document justifiant de leur qualité d’ayant droit (livret de famille, certificat d’hérédité…)